Алергічний риніт Практикум лікаря

Профілактика

Деконгестанти(33-35)

Класифікація ендоназальних деконгестантів

Місцеві інтраназальні деконгестанти

Короткої дії (протягом 4 – 6 год)

Ефедрин

Епінефрин (адреналін)

Нафазолін

Фенілефрин

Тетразолін

Середньотривалої дії (протягом 8 – 10 год)

Ксилометазолін

Довготривалої дії (до 12 год)

Оксиметазолін (Називін)

Несприятливі ефекти деконгестантів на слизову оболонку порожнини носа

Дослідження показали, що використання, зокрема, бензалконію хлориду в назальних краплях і спреях призводить до змін слизової оболонки носа і може бути причиною таких несприятливих ефектів препарату як

  • циліотоксичний ефект (пошкодження війок миготливого епітелію)
  • зниження мукоциліарного транспорту

Називін Сенситив на відміну від інших оксиметазолінів, не містить бензалконію хлорид

Деконгестанти (Називін, Називін Сенситив)

Переваги Недоліки
Яскравий, швидкий і тривалий деконгестивний (симптоматичний) ефект

Негативний вплив на слизову оболонку
циліотоксичний ефект (відсутній у називін сенситив)
медикаментозний риніт і залежність системний симпатоміметичний вплив

Призначаються короткотривало, до отримання клінічного ефекту від адекватної патогенетичної терапії!

Іригаційна терапія(36)

Огляд з ефективності Хьюмер у пацієнтів з АР

Зменшує симптоми АР

Відсутні побічні ефекти

Володіє виразною деконгестивною дією, тому розглядається як альтернатива назальних деконгестантів

Сприяє регенерації нпітелію

Благоприємно впливає на перебіг коморбідної патології (назофарингіт, отит)

Антигiстамiннi препарати(37-40)

Антигістамінні препарати – група лікарських речовин, дія яких реалізується через зв’язування на конкурентних принципах з рецепторами гістаміну на клітинах різних тканин. Таким чином, нівелюються ефекти гістаміну на органи-мішені

Антигiстамiннi препарати 1 поколiння

Дiмедрол, тавегiл, супрастин, діазолiн, пiпольфен

Недоліки

  • короткочасність антигістамінної дії (1,5-3 години)
  • неповне зв’язування з Н1-рецепторами
  • проникають через гематоенцефалічний бар’єр (седативна і снодійна дія)
  • швидке звикання (на 7-12-й добі)
  • зв’язування з іншими рецепторами (неселективність дії) М-холiнорецепторами, альфа – адренорецепторами

Антигiстамiннi препарати 2 поколiння
Лоратадин, акривастин, цетиризин

Переваги

  • відсутня седативна дія в терапевтичних дозах
  • швидкий початок дії (протягом 1-3 годин) тривалість 12-24 години
  • при тривалому прийомі відсутня тахіфілаксія

Але:

  • Лоратадин, Акривастин метаболізуются в печінці через систему цитохрому Р450 і перетворюються на активні метаболіти, які безпосередньо блокують Н1-гістаміновi рецептори
  • Цетиризин – активний метаболіт, всього 8-10% препарату метаболізується в печінці. Не конкурує за ферментні системи печінки і не впливає на метаболізм інших лікарських засобів

Цетиризин – особливості фармакодинаміки

  • Низький об‘єм розподілу забезпечує високу терапевтичну концентрацію в місцях розташування Н1-рецепторів – це міжклітинний простір!
  • Майже відсутній ризик проникнення в клітини забезпечує практично відсутнній ризик токсичної дії на клітини органів (АГП не повинен проникати в клітини)

Протизапальна дія антигістамінних препаратів

Протизапальна активність цетиризину вища, ніж левоцетиризину

ЛЕВОЦЕТИРИЗИН ЦЕТИРИЗИН
Зменшення еозинофілії в мазках з носа %, 0-12 тиж.
-6,5 ± 17,8 -23,5 ± 19,8
Зменшення загальної еозинофілії крові, кількість в 1мкл.
-45,4 ± 241,4 -118,2 ± 272,4

Протинабрякова дія антигістамінних препаратів

Огляд з ефективності цетиризину (Цетрин) у лікуванні АР

  • незважаючи на те, що цетиризин був одним із перших АГП II, він є одним із найбільш вивчених і найпотужніших серед антигістамінних препаратів, що широко використовуються у всьому світі;
  • використання цетиризину рекомендовано практично всіма міжнародними керівництвами для лікування АР, що базуються на даних доказової медицини;
  • порівняння цетиризину з іншими АГП II, старими і новими, як правило, демонструє його більш сприятливий фармакологічний профіль і принаймні таку ж або вищу ефективність у зменшенні симптомів АР і поліпшенні якості життя пацієнтів із САР і ЦАР/ПАР

Кортикостероїдні препарати(41-49)

Головним фактором, що визначає ефективність терапії і прогноз захворювання є адекватність призначеного лікування саме

Кортикостероїдні, КС (гормональні) препарати

  • Група лікарських речовин з потужною антиалергічною, протинабряковою та протизапальною дією, яка реалізується через зв’язування діючої молекули із стероїдними рецепторами на клітинах різних тканин
  • Ефект реалізується через гальмування синтезу більшості прозапальних цитокінів, TNF-a, GМ-CSF, інгібіцію синтезу фосфоліпази А2
  • Значно знижують активність клітин, що приймають участь у розвитку запалення, інгібують секрецію медіаторів еозинофілами і підсилюють їх апоптоз

КС першого покоління (гідрокортизон, преднізолон)

Недоліки

  • короткочасність дії (до 4-6 годин)
  • швидко всмоктуються через слизову оболонку в системний кровотік із значним системним впливом
  • швидке виснаження наднирників (с-м відміни)
  • вплив на орган зору (особливо при введенні в товщу раковин)

КС другого покоління
Синтетичні аналоги (дексаметазон, дексон)

Переваги

  • швидко всмоктуються через слизову в системний кровотік із значним системним впливом
  • швидке виснаження наднирників (с-м відміни)

Принципи терапії АР ІКС

При виборі ІКС перевага за високою топічною активностю та низькою системною біодоступностю

  • Тривалість використання ІКС коливається від 1–2 місяців при інтермітуючому АР і до 10–12 місяців при персистуючому перебігу
  • Препаратом з доведеною безпекою в плацебо-контрольованих дослідженнях при тривалому застосуванні, в тому числі у дітей з сезонним та цілорічний АР, є мометазону фуроат (Флікс)

Чим вища системна біодоступність, тим вища системна активність глюкокортикоїдних препаратів і відповідно вищий ризик системних побічних ефектів

Глюкокортикоїдні препарати Системна біодоступність
Дексаметазон 100%
Беклометазон 44%
Будесонід 31.4%
Мометазону фуроат ≤ 0,1%

Порівняння терапевтичних індексів ІКС

Був проведений мета-аналіз досліджень використання

ЕКС при алергічному риніті

Для оцінки був розроблений терапевтичний індекс (TI) для ЕКС, що відображує відношення ефективності до безпечності

Порівняння терапевтичних індексів ЕКС – результати

Принципи терапії АР ІКС

Не рекомендується застосовувати в лікуванні АР інтраназальні аерозолі, краплі з дексаметазоном, що мають 100-процентну біодоступність (в тому числі, в комбінації з антибіотиками)

В клінічних дослідженнях було показано, що використання назальних спреїв беклометазону протягом року викликало затримку росту дитини у порівнянні з плацебо

Вплив КС на ступінь гіпертрофії глоткового мигдалика

Мометазону фуроат зменшував розмір глоткового мигдалика на 84% через 8 тижнів лікування

* Ступінь гіпертрофії глоткового мигдалика оцінювався гнучким ендоскопом як відсоток обтурації хоани

Основна група = МФ 100 мкг 1р (n=16); контроль (n=8)

Вплив КС на дисфункцію слухових труб

При вираженій закладеності носа терапію рекомендується розпочати з ІКС, оскільки ці препарати більш ефективні за інші лікарські засоби щодо усунення причин закладеності носу — базового алергічного запалення

МФ достовірно перевершував плацебо в усуненні закладеності носа

Оцінка ринореї та втрата нюху також демонстрували статистично більш високу ефективність у порівнянні з плацебо в усіх часових точках.

МФ достовірно зменшував розміри поліпів

LS вид (SE) зміна від базової лінії в середньому розмірі поліпу в певні періоди. Тиждень 16 є одним з первинних кінцевих точок. Тижні 4, 8 та 12 є вторинними кінцевими точками. MFNs 200 мкг BID перевищує плацебо напротязі кожного періоду.
* Р <0,0001;
** Р = 0,0001; † р = 0,0006; ‡ р = 0,0013. AE = несприятливі події; BID = двічі на день; LS = метод найменших квадратів; MFNs = мометазону фуроат назальный спрей; SE = стандартна помилка.

Переваги терапії ІКС

ІКС зменшують усі симптоми та можуть бути також ефективними у відношенні до очних симптомів, що супроводжують АР

Гіпертрофовані аденоїди також можуть зменшитись в розмірі при використанні ІКС

Застосування ІКС після аденотомії

У післяопераційному періоді при аденотомії, після епітелізації поверхні рани у носоглотці (через 2 тижні), доцільно продовження лікування ІКС

У багатьох випадках це дозволяє досягнути стійкої ремісії захворювання

Топічні кортикостероїди мометазону фуроат (Флікс®)

Переваги

  • Потужний і швидкий протизапальний та протинабряковий ефект
  • Ефективний у відношенні коморбідних станів (очні симптоми, поліпи, аденоїди, отит)
  • Терапія МФ протягом року знижує кількіть еозинофілів в слизовій оболонці у 2,6 раз
  • Високий рівень безпеки

Недоліки

  • Головний біль
  • Носові кровотечі
  • Не показані в ранньому періоді після оперативних втручань в носі

У рекомендаціях ARIA пропонується поетапний підхід до лікування АР

  • на 1-му етапі, відповідно до клінічного діагнозу, призначається терапія антигістамінними препаратами (АГП) та/або інтраназальними глюкокортикостероїдами (ІНГКС);
  • на 2-му етапі визначається ступінь тяжкості захворювання, якщо діагноз АР у пацієнта стає очевидним;

Персистуюче запалення при АР є постійно триваючим процесом навіть за відсутності симптомів, і саме воно повинно бути метою лікування

Довготривалість захворювання на АР ймовірно потребуює довготривалого лікування

Ефективність та безпечність Хьюмеру, Цетрину, Фліксу є доведеною, що робить можливим їх тривале використання

Іригаційна терапія сольовими розчинами

Хьюмер 150 для дітей (діти від 1 місяця до 7 років) 1-2 інстиляції 1-3 рази на день (в кожний носовий хід)
Хьюмер 150 для дітей (діти від 7 до 15 років) 2 інстиляції 2-4 рази на день (в кожний носовий хід)
Хьюмер 150 для дорослих (дорослі та діти з 15 років) 2-3 інстиляції 3-6 разів на день (в кожний носовий хід)

Специфічна імунотерапія

Всіма ознаками етіотропного лікування володіє т.зв. специфічна імунотерапія (СІТ).

Принцип СІТ полягає у введенні хворому причинних агентів (алергену або алергенів), які є етіологічним чинником захворювання, починаючи з їх субпорогових доз, що не викликають клінічних проявів захворювання, з поступовим підвищенням доз і збільшенням інтервалу між введенням алергенів.

Найбільш ефективною і безпечною є методика сублінгвальної імунотерапії (СЛІТ), яка виконується самим пацієнтом вдома.

Фармакотерапія

Лікарський засіб Початкова доза

Інтраназальні кортикостероїди (спреї)

Флутиказону пропіонат 1 розпилення в кожну ніздрю 2 рази на день або 2 розпилення в кожну ніздрю 1 раз на день
Флунізолід 2 розпилення в кожну ніздрю 3 рази на день
Мометазону фуроат (Флікс) 2 розпилення в кожну ніздрю 1 раз на день
Беклометазону дипропіонат 2 розпилення в кожну ніздрю 1 раз на день
Будесонід 1 розпилення в кожну ніздрю 1 раз на день (максимум – 4 рази на день)

Можливі механізми дії підшкірної імунотерапії(4,6,26,27)

Пероральні антигістамінні препарати (2-ге покоління)

Цетиризин
(Цетрин)
10 мг 1 раз на день
Лоратадин 10 мг 1 раз на день
Фексофенадин та псевдоефедрин 1 таблетка (60-120 мг) кожні 12 год
1 таблетка (180-240 мг) кожні 24 год
Лоратадин та псевдоефедрин 1 таблетка (5-120 мг) кожні 12 год
1 таблетка (10-240 мг) кожні 24 год
Цетиризин та псевдоефедрин 1 таблетка (5-120 мг) кожні 12 год
Фексофенадин 60 мг 3 рази на день або 180 мг 1 раз на день
Дезлоратадин 5 мг 1 раз на день
Дезлоратадин та псевдоефедрин 1 таблетка (2,5-120 мг) кожні 12 год
1 таблетка (5-240 мг) кожні 24 год

Пероральні антигістамінні препарати (1-ше покоління)

Хлорфенірамін 4 мг кожні 4-6 год (максимум – 24 мг в день)
Дифенгідрамін 25-50 мг кожні 6-8 год
Клемастин 1,34 мг 3 рази на день

Пероральні деконгестанти

Псевдоефедрин 60 мг кожні 4-6 год
120 мг кожні 12 год
240 мг 1 раз на день

Інгібітори лейкотрієнів

Монтелукаст натрію 10 мг

Інтраназальні антигістамінні засоби (спреї)

Азеластину гідрохлорид 1-2 розпилення в кожну ніздрю 2 рази на день
Олопатадину гідрохлорид 2 розпилення в кожну ніздрю 2 рази на день

Інтраназальні стабілізатори опасистих клітин

Кромолін натрію 1 розпилення в кожну ніздрю 3-6 разів на день

Інтраназальні антихолінергічні засоби

Іпратропію бромід 2 розпилення в кожну ніздрю 2-3 рази на день
2 розпилення в кожну ніздрю 4 рази на день

Антигістамінні засоби (очні краплі)

Кетотифену фумарат 1 крапля кожні 8-12 годин (максимум 8 тижнів)
Азеластин 1 крапля 2 рази на день (максимум 8 тижнів)

Антигістамінні засоби (очні краплі)

Олопатадину гідрохлорид 1 крапля 1 раз на день
Олопатадину гідрохлорид 0,1% 1-2 краплі 2 рази на день із 6-8 годинним інтервалом (максимум 6 тижнів)

Стабілізатори опасистих клітин (очні краплі)

Кромолін натрію 4% 1-2 краплі 4-6 разів на день
Лодоксаміду трометамін 1-2 краплі 4 рази на день
Недокроміл натрію 2% 1-2 краплі 3 рази на день

Призначення тесту на алергію, внутрішньошкірні проби або радіоалергосорбентного тесту (RAST)

Корисно з метою визначення алергенів у складних пацієнтів, або ж для проведення імунотерапії, що може допомогти уникнути призначення фармакотерапії

Хірургічне лікування(50,51)

Хірургічне лікування АР як самостiйний метод не застосовується.

Покази до нього уточнюються за допомогою ендоскопії та оцінки функції носового дихання до та після анемізації слизової оболонки носа, коли реалізований потенціал можливостей консервативного лікування.

Покази до хірургічного втручання при АР виникають у таких випадках:

  • коли можливості консервативного лікування не дозволяють поліпшити носове дихання (необхідність використовувати деконгестанти);
  • при незворотних (фіброзна або сосочкова) формах гіпертрофії носових раковин, які виникли на фоні АР;
  • аномалії носових структур;
  • медикаментозний риніт
  • коморбідний поліпоз.

При хірургічному лікуванні хворих на АР слід дотримуватися принципів функціональності та мінімальної інвазивності. Операція в цьому випадку має бути виконана на фоні медикаментозної терапії. Перевага надається малоінвазивним ендоскопічним методикам:

  • підслизова лазерна, ультразвукова або класична вазотомія;
  • FESS.

Сучасні хірургічні технології дозволяють нормалізувати носове дихання, ліквідувати аномалії внутрішньоносових структур, а за необхідності – відновити нормальний дренаж, аерацію пазух та видалити патологічно змінені тканини. Однак позитивний результат навіть такої функціональної операції при відсутності адекватної фармакотерапії АР буде лише частковим і недовготривалим.

Порядок додавання лікарських засобів, який базується на симптомах(4,12,24)

Послідовність Обструктивні симптоми носа Ринорея без обструкції Коморбідна персистуюча астма
1-й Інтраназальний кортикостероїд (КС) Антигістамінний засіб Інтраназальний кортикостероїд
2-й Антигістамінний засіб +/- деконгестант Інтраназальний кортикостероїд Інгібітори лейкотрієнів або антигістамінні засоби, деконгестант
3-й Інгібітори лейкотрієнів Інгібітори лейкотрієнів Якщо інтраназальний кортикостероїд використовувався раніше, слід додати антигістамінний засіб
4-й Інтраназальний антигістамінний засіб Інтраназальний антигістамінний засіб Інтраназальний антигістамінний засіб
5-й Інтраназальний стабілізатор опасистих клітин Інтраназальний стабілізатор опасистих клітин Інтраназальний стабілізатор опасистих клітин
6-й Інтраназальні антихолінергічні засоби Інтраназальні антихолінергічні засоби Інтраназальні антихолінергічні засоби

Лікування АР(4,17,24)

Додаткові рекомендації: Уникайте алергенів та подразників. При кон'юнктивіті додають пероральний H1-блокатор або H1-блокатор/кромон (або фізіологічний розчин) у вигляді очних крапель

Хронічний біль
В рамках проекту ПРАКТИКУМ ЛІКАРЯ, пропонуємо Вашій увазі нове видання: Хронічний біль