Гострий риносинусит. Уніфікований клінічний протокол первинної, вторинної та третинної медичної допомоги

Діагностика

Діагноз: гострий риносинусит.

МКХ-10: J01 Гострий риносинусит

При ідентифікації збудника необхідно зазначати додатковий код (В95-В97).

ГРС діагностується на підставі гострої появи типових симптомів, до яких відносяться закладеність носа, виділення з порожнини носа, біль або тиск в ділянці обличчя, послаблення або втрата нюху.

Оцінка має враховувати загальну клінічну картину.

NOTA BENE!

Гострий риносинусит – до 12-ти тижнів.

Хронічний риносинусит – триває понад 12 тижнів.

Позитивна динаміка – полегшення загального стану пацієнта через 36-48 годин від початку лікування.

Оцінка загального стану пацієнта проводиться відповідно до пункту, описаного в розділі «Ступінь тяжкості».

При наявності у пацієнта супутньої патології враховується взаємний обтяжуючий вплив патологічних процесів і, відповідно, планується тактика ведення пацієнта. В такому випадку обсяг і порядок проведення діагностичних процедур та методів лікування може відрізнятися від вимог даного протоколу.

Скарги

  • закладеність носа
  • виділення з порожнини носа чи постназальне затікання
  • відчуття тиску, переповнення та болю в ділянці проекції пазухи
  • загальна слабкість
  • зниження чи втрата нюху
  • відчуття закладеності у вухах
  • зубний біль, що віддає у верхню щелепу
  • біль у горлі
Великі симптоми Малі симптоми
Біль або розпирання в ділянці обличчя (ураженої пазухи) Головний біль
Порушення носового дихання Втомлюваність
Стікання виділень по задній стінці глотки Неприємний запах з рота
Порушення нюху Кашель
Слизисто-гнійні виділення з носа Вушний біль/відчуття повноти у вусі
Гарячка

Збір анамнезу захворювання

В анамнезі захворювання має бути наступна інформація: чи має місце постійне виділення з носа (чи кашель) і впродовж якого часу; чи відзначався двофазний характер захворювання – початок захворювання з інфекції верхніх дихальних шляхів, потім покращення стану з наступним погіршенням (виділення з порожнини носа, кашель чи гарячка); наявність тяжких симптомів, що включають гарячку ≥ 38°С та гнійні виділення з порожнини носа більше ніж три дні підряд; інформацію щодо перенесених травм, перенесених інфекцій верхніх дихальних шляхів, щодо алергії (алергічний риніт), бронхіальної астми, імунодефіцитів; інформація щодо куріння та пасивного куріння.

Інші ознаки включають гнійні виділення з порожнини носа, наявність гнійного секрету в порожнині носа, слабку відповідь на деконгестанти та антигістамінні препарати, односторонній біль над проекцією пазухи.

На користь бактеріального ГРС можуть свідчити: односторонній біль в ділянці обличчя та зубний біль в проекції верхньої щелепи, поєднання односторонніх виділень з порожнини носа з болем (переважно з одного боку).

Клінічна картина у разі, коли вірусний риносинусит стає післявірусним чи бактеріальним

  • погіршення перебігу симптомів настає після 5-го дня захворювання, після попереднього поліпшення
  • симптоми та ознаки синуситу зберігаються після виникнення протягом 10 днів і більше

Лікарський огляд

Обов'язковий огляд включає: обстеження та пальпацію щелепно-лицьової зони, огляд ротоглотки та зубів, при можливості – передня риноскопія.

Гарячка не має діагностичного значення, але гарячка > 38°С може вказувати на тяжкість хвороби та необхідність проведення більш активного лікування.

Передня риноскопія (проводиться спеціалістом-оториноларингологом)

Передня риноскопія проводиться за допомогою носового дзеркала. При цьому оцінюють стан СО передніх відділів носової порожнини (передніх відділів нижньої та середньої носових раковин). Встановлюють наявність гіперемії та набряку СО, а також патологічних виділень у просвіті носової порожнини. Залежно від ступеня вираженості набряку, може реєструватись легкий набряк, виражений набряк або обструкція носових ходів. Під час прицільного огляду середнього носового ходу виявляють смужку виділень з-під середньої носової раковини (патогномонічний симптом ГРС).

Огляд ротової порожнини та глотки (орофарингоскопія – проводиться лікарем будь-якої спеціальності)

Орофарингоскопію проводять за допомогою шпателя, яким притискають язик і звільняють для огляду задні відділи ротової порожнини та глотку. Звертають увагу на стан м'якого піднебіння, бокових відділів глотки, мигдаликів. Відтискаючи корінь язика, оглядають задню стінку глотки з метою виявлення набряку, гіперемії, патологічних виділень, що стікають з носоглотки. При фарингоскопії у хворих на ГРС виявляють смужку виділень, що стікає по задній стінці глотки.

До типових симптомів та ознак ГРС належать: закладеність носа, виділення (гнійні виділення не є ознакою бактеріального ГРС, оскільки зустрічаються і при вірусному ГРС) з порожнини носа, біль чи тиск у ділянці обличчя, зниження чи втрата нюху. Інші дані можуть включати набряк та гіперемію слизової оболонки порожнини носа чи набряк тканин над залученою пазухою; наявність носового слизу чи гною, що стікає по задній стінці глотки; кашель, гугнявість; підвищена больова чутливість (при пальпації) над проекцією пазух чи підвищена больова чутливість щоки чи верхніх зубів (при перкусії); ознаки залучення підшкірної клітковини в ділянці орбіти, екзофтальм чи порушення окорухових функцій, ригідність потиличних м'язів), поганий запах з рота, гарячка (не є діагностичною ознакою).

Морфологічна характеристика слизової залежно від ступеня тяжкості ГРС

Епітеліїт (перебіг легкої та середньої тяжкості) Панмукозит (тяжкий перебіг)

На користь ГРС (як у дорослих, так і у дітей) можуть свідчити (окремо, або в поєднанні з попередніми ознаками) риноскопічні (в тому числі ендоскопічні) дані: слизово-гнійні виділення (головним чином, із середнього носового ходу) та/або набряк або обструкція носового ходу слизом (переважно середнього). Окрім того, про дану патологію (як у дорослих, так і у дітей) можуть свідчити (окремо, або в поєднанні з попередніми ознаками) зміни на комп'ютерній томографії: зміни слизової оболонки в ОМК та/або пазухах.

NOTA BENE!*

Ні рентгенографія приносових пазух,
ні тим більше, СКТ чи МРТ,
ані діагностична пункція не вважаються необхідними для підтвердження діагнозу ГРС.

Діагноз ГРС підтверджується сукупністю типових клінічних симптомів захворювання

*згідно з рекомендаціями EP3OS

Додаткові методи обстеження слід розглядати в клінічно складних випадках, при рецидивуючих або нетипових риносинуситах, при ускладненнях, зокрема у відділеннях реанімації та інтенсивної терапії (фактори ризику включають назогастральні зонди, штучну вентиляцію легень, пошкодження імунних механізмів та лежаче положення). До цих методів відносяться: бактеріологічне обстеження (мазки, змиви, аспірат), радіологічні методи обстеження (комп'ютерна томографія, магнітно-резонансна томографія; при неможливості проведення комп'ютерної томографії або магнітно-резонансної томографії – рентгенотомографія приносових пазух), С-реактивний білок, ШОЕ, оцінка прохідності носових шляхів (проба з ваткою; при можливості – проведення ринопневмоманометрії), оцінка функції нюху. Рівень С-реактивного білка >10 мг/л та ШОЕ >10 мм/год свідчать на користь гострого бактеріального синуситу. Прийняття рішення про початок антибактеріального лікування може базуватися на даних рівня С-реактивного білка та результатах ШОЕ.

NOTA BENE!

Рецидивуючі риносинусити в анамнезі (у дорослих) не є ознакою бактеріальної етіології риносинуситів.

Термін Визначення Симптоми / ознаки Тривалість хвороби
Великі (основні) симптоми Малі (додаткові) симптоми
Гострий риносинусит* (у дорослих) Раптова поява двох або більше симптомів, один з яких належить до великих симптомів Закладеність/обструкція носа Біль та/або відчуття тиску в проекції приносових пазух До 4-х (12-ти) тижнів
Виділення з носа (переднє або заднє затікання) Зниження або втрата нюху
Гострий риносинусит* (у дітей) Раптова поява двох або більше симптомів, один з яких належить до великих симптомів Закладеність/обструкція носа Біль в проекції пазухи, головний біль До 4-х (12-ти) тижнів
Виділення з носа (переднє або заднє затікання) Кашель
Гострий вірусний риносинусит (у дорослих та дітей) Гострий риносинусит тривалістю до 10 днів, за умови відсутності погіршення симптомів після 5-го дня від початку захворювання Дивись «Гострий риносинусит» До 10 днів
Гострий поствірусний риносинусит (у дорослих та дітей) Погіршення симптомів після 5-го дня від початку захворювання або стійкість симптомів після 10-го дня від початку захворювання Дивись «Гострий риносинусит» Від 5-ти (10-ти) днів до 12-ти тижнів
Гострий бактеріальний риносинусит Виставляється за наявності щонайменше 3-х із наступних симптомів/ознак Виділення з порожнини носа (переважно з одного боку) і одночасна наявність слизових чи гнійних виділень у носовій порожнині (при риноскопії) До 12-ти тижнів
Значний локальний біль (переважно однобічний)
Гарячка (>38°C)
Підвищення ШОЕ/рівня С-реактивного білка**
Двофазність захворювання (поява погіршення після першої, більш легкої фази захворювання)
Гострий рецидивуючий риносинусит Наявність щонайменше 4-х задокументованих епізодів гострого риносинуситу, за умови, що кожний з цих епізодів тривав не менше 7-ми днів. Дивись «Гострий риносинусит» До 12-ти тижнів
* В тому разі, коли епізод гострого риносинуситу триває довше 4-х тижнів, практикуючий лікар має усвідомлювати, що має справу з нетиповим перебігом хвороби, а тому повинен спрямувати свої зусилля на пошук імовірної фонової причини такого перебігу хвороби (наприклад, порушення архітектоніки носової порожнини та приносових пазух, захворювання лімфоїдного глоткового кільця, одонтогенні процеси, імунодефіцитні стани, метаболічні хвороби тощо)
** Дані лабораторні тести проводять лише у клінічно складних випадках, при рецидивуючих або нетипових риносинуситах, при ускладненнях

Симптоми ускладнень гострого риносинуситу

  • периорбітальний набряк чи гіперемія,
  • екзофтальм, двоїння в очах,
  • офтальмоплегія,
  • зниження гостроти зору,
  • виражений одно- чи двобічний головний біль,
  • набряк м'яких тканин обличчя,
  • менінгеальні ознаки,
  • неврологічна симптоматика,
  • втрата свідомості.

При наявності ознак ускладнень ГРС пацієнта впродовж 3-х годин направляють/госпіталізують у відділення оториноларингології.

Ступінь тяжкості

Ступінь тяжкості перебігу ГРС проводиться лікарем відповідно до клінічної картини та результатів обстеження хворого.

NOTA BENE!

Критерії ступеня тяжкості ГРС

Легкий перебіг Тяжкий перебіг
  • Слизова або гнійна ринорея
  • Кашель у денний час
  • Температура тіла нормальна або незначно підвищена
  • Наявність неприємного запаху з рота (халітоз)
  • Іноді – набряк тканин орбіти
Теж саме +
  • Висока лихоманка (≥ 39° С)
  • Порушення загального самопочуття
  • Головний біль

Ступінь тяжкості будь-якого з симптомів ГРС чи загального стану у дорослого пацієнта, в ситуаціях, коли пацієнт не погоджується з оцінкою ступеня тяжкості, визначеною лікарем, оцінка ступеня тяжкості проводиться самим пацієнтом одним із методів: візуальна аналогова шкала (відрізок 10 см) або власне оцінкою пацієнтом як «відсутній», «легкий», «помірний» чи «тяжкий».

Визначення ступеня тяжкості ГРС повинно базуватись на суб'єктивній оцінці свого стану пацієнтом за 10-сантиметровою візуально-аналоговою шкалою (VAS).

Обтяжуючі симптоми у дітей, що свідчать про тяжкість захворювання, включають:

  • респіраторний дистрес-синдром (включає симптоми обструкції верхніх дихальних шляхів, утруднене ковтання, вдихання стороннього тіла в анамнезі);
  • психічні розлади (включають втрату апетиту, зниження рівня свідомості);
  • знижений діурез чи блювання, що призводить до дегідратації;
  • головний біль чи ригідність потиличних м'язів, що може вказувати на менінгіт;
  • висипку;
  • біль в горлі більше ніж 5 днів поспіль;
  • симптоматику кашлюку.

Дана інформація враховується при виставлені діагнозу та прийнятті рішення щодо тактики лікування.

Диференційний діагноз

Симптоми, які можуть вказувати на неінфекційний риніт:

  • свербіж у ділянці очей, носа, рота, піднебіння, вух,
  • водянисті виділення з порожнини носа,
  • чхання,
  • закладеність носа,
  • постназальне затікання слизу
Хронічний біль
В рамках проекту ПРАКТИКУМ ЛІКАРЯ, пропонуємо Вашій увазі нове видання: Хронічний біль